共管模式救“最后一摔”!开辟髋部骨折病房,促进科室精诚合作

本报记者 高阳 2022-03-18 09:04

·专家提醒,老年人关键是预防跌倒和骨质疏松,饮食上多补钙、维D及优质蛋白,适当吃些鸡蛋、瘦肉;减少久坐,多晒太阳;尽量保证每周150分钟中等强度有氧运动

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(《生命时报》第1593期报纸头版)

受访专家:

北京积水潭医院创伤骨科主任医师 杨明辉

北京房山区良乡医院骨科副主任医师 龚子顺

老年髋部骨折被称为“人生的最后一次骨折”,因为一旦发生后,死亡率和致残率都很高。一直以来,鲜少有好的治疗方案能够改善这一结局。而最近,由北京积水潭医院牵头完成的临床实践研究显示,老年人发生髋部骨折后,通过“共管模式”可显著减少并发症的发生,降低死亡率,为老人的“最后一摔”带来希望。

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髋部骨折后治疗不及时、不全面是普遍现象

跌伤是全球意外伤害死亡的第二大原因,每年约64.6万人因跌伤而死亡,需要接受治疗的严重跌伤达3730万人次,30%的65岁以上老人每年至少跌倒一次。在我国,跌倒是65岁以上老人伤害死亡的首位原因,90%以上的老年人骨折由跌倒引起,髋部骨折最为严重。

北京积水潭医院创伤骨科主任医师杨明辉介绍,目前我国每年约有100万老年髋部骨折患者,国内外临床数据显示,老年髋部骨折患者一年内致死率在10%~30%,致残率高达50%。除了骨折本身对老年人的打击外,骨折后的卧床还会诱发肺部感染、泌尿系感染、深静脉血栓、褥疮等并发症,这些往往是导致患者死亡的直接原因。髋部骨折表现出的死亡率高、严重残疾、丧失独立性、住院时间长、医疗费用过高等特点,给患者家庭和卫生系统带来巨大负担。

“人们一直认为,老人骨折后,尽快安排手术,减少卧床等待时间,能从一定程度上改善预后,但现实情况十分复杂。”杨明辉说,传统的骨折诊疗模式是“骨科主管”,患者由急诊科接收后转骨科收治。但髋部骨折患者往往合并一种或多种内科疾病,需相关科室介入进行会诊,会诊前后又要做很多检查,直至患者身体状况满足手术条件才能手术。中国疾病预防控制中心分析2015~2018年全国伤害监测系统数据发现,老人跌倒后,中重度损伤占37.21%,经门/急诊治疗后,22.49%的老人需住院继续治疗。从临床统计来看,北京积水潭医院采取“骨科主管”模式时,髋部骨折患者从入院到手术,平均等待时长为1周左右,有的甚至十多天。“我们甚至发现有的患者会诊治疗越久,内科病反而越重,手术时间被迫一拖再拖。”杨明辉说。

在郊区和基层医院,这种困境更加明显。北京房山区良乡医院骨科副主任医师龚子顺介绍,很多农村患者因健康意识薄弱、文化程度偏低,在髋部骨折就诊时根本不知道自己患有多种内科疾病,有的甚至连自己骨折了也不知道,间隔几天才来就诊,在入院前就耽误了很多救治时间。再加上,入院后才发现合并多种内科疾病,各科室之间需协同诊治,导致术前等待时间又延长。

杨明辉还说,从骨科出发,尽快手术是绝大多数老年髋部骨折患者的治疗首选,但由于内科疾病复杂,调理起来时间漫长,各科室并不是以手术为优先考虑来制定救治方案,配合度和治疗目标不太一致,也会错过手术的最佳时机。除合并症及并发症外,疼痛管理、术后康复训练均无法全面实施到位,导致最终治疗效果不佳。

尝试多学科共管,让患者更快手术、更好康复

杨明辉说:“国外很多研究发现,骨科与老年科共管能改善髋骨骨折患者预后,但国内却鲜有相关研究。于是,从2015年5月开始,我们医院成立骨科和老年科医生共管的‘老年髋部骨折治疗单元’,探索从入院到出院实施髋骨骨折患者共同管理模式。”该模式包括:第一,优化从急诊到住院的救治流程,设置专门的共管病房,有专门的骨科和老年科医生入驻,让患者无需在不同科室之间辗转。第二,精简检查项目,术前检查项目并不是越多越好,经相关医生统一协商后,删掉一些不必要的常规检查项目,比如24小时动态心电图、肺功能检查、动态血压监测等,少数有需要的患者才进行这些检查。

具体做法则包括:患者发生髋部骨折后,先由急诊医生实施包括影像学、心电图和血液检查在内的评估,再从急诊转到专门病房,骨科和老年科医生共同主导患者的治疗和管理,针对骨折情况、既往病史、用药史等进行评估,两个科室专家连同麻醉医生一起评估和讨论手术的可行性和危险性。

此外,术后管理也是多学科参与:骨科医生管理骨折手术、术后康复等;老年科医生管理基础疾病在术后的波动和变化,及时防治合并症和并发症;营养师、康复师等全程参与术前、围手术期和术后评估治疗。术后如果骨科情况稳定,但内科病严重的话,患者可转到老年科病房深度治疗。

截至2021年12月,北京积水潭医院采取共管模式治疗老年髋部骨折患者6822例。统计显示,这些患者平均术前等待时间为42小时,71%的患者在住院48小时内就能完成手术,平均住院天数仅4.6天。同期,积水潭医院以65岁及以上髋部骨折患者为目标人群,与其他5家医院(北京医院、安贞医院、昌平区医院、顺义区医院、良乡医院)开展了多中心、前瞻性、非随机对照研究。数据显示,与“骨科主管”的常规会诊模式相比,共管模式缩短了住院时间,减少了谵妄、肺炎、深静脉血栓等并发症,髋部骨折患者一年内死亡率降低了41%。

患者的术后反馈最让杨明辉欣慰:“他们感觉治疗全程更加方便、快捷、舒适,降低了医疗负担和痛苦。很多家属都没想到,老人这么严重还能手术,更没想到这么大岁数髋部骨折了还能有机会走路。”出院前,医生还会教给患者术后家庭康复的方法,有学习资料和视频资料,并叮嘱患者定期随访,指导有条件的患者进行康复治疗。

医患合力改善“最后一摔”结局

其他医院也在逐步探索老年髋部骨折共管模式。北京房山区良乡医院从2018年开始,经一系列摸索,形成了以骨科为主,在治疗中更早融入内分泌科、呼吸科、老年科等的小组会诊模式,在2020年成立了多学科会诊中心。龚子顺说:“我们院髋部骨折患者的术前等待时间已缩短到72小时内,并发症也少了,康复复查比例也高了。”

尽管如此,杨明辉和龚子顺都提到,推行“共管模式”并不容易。首先,“共管”离不开医院的大力支持。因为要开辟专门的髋部骨折病房,促进科室间跨部门合作,统一治疗理念,这些问题都需要在具体运行中去解决,如各专业领域间的理念差异、诊疗方案争议、绩效激励政策及人员调配等。

其次,老年医学科建设是难点。北京积水潭医院的经验表明,老年科医生参与大大改善了术后跌倒评估、骨质疏松症评估和康复。但与西方国家相比,我国老年医学发展相对滞后,很多医院没有老年医学科,能为患者提供骨质疏松症评估和康复治疗的医生和医院较少。

北京积水潭医院副院长、创伤骨科专家吴新宝认为:“骨科与老年科医生共管模式应向全国推广。”根据临床经验,杨明辉建议,“共管模式”适合在老年髋部骨折患者数量较多、有完善科室架构的医院推广;其他医院可根据情况,建立协调机制,以“多学科诊疗模式”来实现骨科与多学科协同,实现快速配合运转。

两位专家提醒,相比治疗,避免老年人出现“最后一摔”更重要,其中的关键是预防跌倒和骨质疏松,尤其是年龄大、有基础病、腿脚不灵便的老人,一定要注意使用拐杖和手扶车等辅具,活动时以“慢”为主,有过骨折史的更要注意。饮食方面要均衡膳食,多补钙、维生素D,以及优质蛋白质,适当吃些鸡蛋、瘦肉等食物;减少久坐,多晒太阳,锻炼身体的柔韧性、平衡力、肌肉力量,尽量保证每周150分钟中等强度的有氧运动,同时增加抗阻训练;注意用药安全,监测自己服用药物的副作用,并向医生咨询;定期体检,了解自身基础病,及时控制,排查视力和认知障碍;增加辅助保护设施,如卧室安装自动感应小夜灯,淋浴区和坐便器旁边增加扶手,放置防滑地垫等。

杨明辉说,医学技术日益进步,老年人骨折后接受手术的越来越多,但生活中因卧床导致并发症而死亡的病例也不少。所以,患者及家属在治疗理念上不必过于保守,对老年髋部骨折来说,积极寻求手术治疗会有更好的生活质量和寿命预期。另外,老年人一旦发生跌倒,不要急于起身,以防二次伤害;如遇严重不能走路的情况,旁人不要自行搬动;不能判定是否骨折时,马上呼叫120。▲

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